導讀：

目前使用的國家基本藥物目錄（2018年版）收載685個品種，均為醫保目錄內的品種。對比同一給藥途徑通用名產品，醫保目錄大劑型合并不細分具體劑型和規格；國家基本藥物目錄僅遴選主流的劑型和規格，在醫院優先使用、保障供應等方面的屬性更強。  

國家藥品帶量集采以醫保目錄產品為主，將多家通過仿制藥一致評價并且“臨床用量大、采購金額高”的藥品納入目錄范圍，不細分具體劑型和規格和不區分基藥屬性，通過價格競爭進行帶量采購。在藥品經濟性、保障供應等方面的屬性更強。  

截止目前國家已密集推進了八批藥品帶量采購，共覆蓋了333個藥品。這些藥品中存在與國家基本藥物目錄同一通用名，但中選企業供應的劑型和規格與國家基本藥物目錄對應劑型或規格不一致的情況。隨著納入國家帶量集采品種越來越多，與基本藥物目錄劑型或規格不一致的國家集采中選非基藥也將不斷增加。  

一方面集采中標產品受非基藥身份限制，在醫院進院或使用過程中受到較大的影響。另一方面由于兩者身份屬性不同，出現采購國采非基藥中選品種越多，“基本藥物采購金額占比”就越低的情況，與當前的基藥配備優先使用的相關政策相矛盾。  

基藥制度與集采銜接中面臨哪些卡點？基藥制度與集采如何有效銜接？《醫藥經濟報》特邀請專家、學者建言獻策。  

作者：陶立波北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心研究員、教授  

眾所周知，我國的基本藥物制度是規范醫藥市場秩序，保障廣大民眾獲得劑型適宜、價格合理、供應穩定、公平可及的醫藥產品的重要衛生制度?；舅幬镏贫戎邪怂幤纺夸涘噙x、生產供應保障、醫院采購配送、臨床合理用藥等多方面的內容，以確保政策目標的實現。同時，我們也看到，近些年來不斷深入發展的藥品帶量集采工作，也同樣是在選擇適宜的藥品，在“以量換價”的原則下采購醫藥產品并讓醫療機構進行足量的配備和使用，以追求醫保資金的價值購買目標。  

上述這兩種重要政策，前者為衛健委主導推行，注重臨床合理用藥，后者為醫保局主導實施，注重以量換價和臨床落地。兩個政策的目標都指向適宜醫藥產品的選擇、采購和臨床使用，具有共同的追求目標。這兩種政策需要有良好的協調和配合，共同發力，才能取得最優的政策效果，而現實中，兩者還主要是獨立運行，各有追求，這其中的銜接機制因此值得深入思考和研究。  

一方面，需要正視基本藥物和帶量集采在品種遴選上的異與同?；舅幬锏腻噙x原則是防治必需、安全有效、經濟合理、使用便易、各級醫療機構均能開展等方面內容，所選擇的是當前各類用藥中臨床首選的代表性品種，而帶量集采注重的是當前臨床上使用較廣泛、占用醫?；疠^多、且存在多家同品種廠商的藥品。  

從共同性上講，兩個政策的目標都是臨床上使用廣泛、社會負擔較重的醫藥品種。但從差異上看，基本藥物是選擇同類中首選品種從而在醫院推廣使用，帶量集采則是進行同類產品價格競爭以提高醫保資金的購買效率。兩者目的并不完全相同，因此在覆蓋品種上完全可能有差別?；舅幬镎咚x擇的藥品，可能并不適宜開展帶量集采；帶量集采選擇的品種，則可能并不是臨床首選、也可能并不適合在各級醫療機構廣泛使用。  

因此，這兩種來自不同管理部門、有著不同實施目的政策，強求遴選品種的一致性是不現實的，但兩種政策的互相借鑒和協調，卻是有可能的?；舅幬镎哌x擇的是臨床上需求明確的首選性藥品，因此進入基本藥物目錄的藥品就應該優先進入帶量集采工作的視野，通過帶量集采來規范藥品價格和保障藥品供應使用，使得基本藥物內藥品能獲得落地應用。而帶量集采實施后，被采藥品的價格就有了顯著下降，經濟性會有明顯改善，且其質量也會獲得更有力的監管保障，從而該類藥品就應該在基本藥物目錄調整時被優先考慮。這樣的協調和配合，就能有效的促進雙方政策的實施效果。  

另一方面，需要協調基本藥物和帶量集采在醫療機構中的配備和使用。這兩種政策所遴選和采購的藥品，最終都需要在醫療機構中配備和處方，因此政策效果在終端會呈現疊加狀況，需要有適宜的協調機制。  

基本藥物政策由衛生部門推動，其對醫療機構有監督和管理職責，可通過行政要求和考核的方式來促使醫療機構配備使用基本藥物。近年來管理部門發布政策，要求各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”用藥模式，基層醫院、二級醫院、三級醫院的基藥配備品種數量不得低于90%、80%、60%，雖然目前的執行尚未完全達到目標，但從政策精神上是覆蓋所有公立醫院的強制性要求。帶量集采則是醫保部門主導的“團購”行為，在匯集醫院需求的基礎上和醫藥廠商開展量價博弈采購，并要求醫院完成約定的報量。帶量集采的落地機制，既有行政力量推動、也有經濟利益機制推動（例如醫院的結余留用），因此落地動力更為多樣化。  

當基本藥物和帶量集采的品種一致時，其在醫院內的配備使用會比較順利，但如果兩者覆蓋品種出現不一致時，則會面臨政策的博弈，醫療機構究竟是優先考慮基藥任務還是集采任務，取決于兩種政策的推行力度?，F實中經?？吹?，集采中標產品并非基藥品種，醫院在完成集采約定量時會面臨基藥配備任務被擠壓的情況，從而出現兩難。很多情況下，由于集采是當前必須完成的任務且有結余留用等經濟激勵，而基藥是長期任務，醫療機構會傾向于前者，但顯然會留下衛生部門考核方面的隱患。  

因此，在認識到不同政策難以強求一致的前提下，考慮基藥和集采政策在醫院內配備使用時的協調性，是有必要的?；舅幬镎邔τ卺t院配備使用有數量占比要求，那該政策就需要考慮到未來醫保帶量集采和約定量的必然性，在基藥實施結果考核中，可以考慮對非基藥集采約定量所造成的影響進行扣除。而帶量集采工作中，考慮到醫院有基藥配備的任務，也可以考慮在數量分配（尤其是余量市場中）對基藥品種進行政策傾斜，使得醫院可以多使用基藥品種，以完成衛生部門的考核。  

建立基本藥物和帶量集采的銜接機制，相關的內容其實還有很多。作為兩種對我國醫院用藥影響巨大的政策，基本藥物和帶量集采在藥品的選擇、定價、配送、入院、處方、質量監管等各個方面都會產生交集。當兩種政策方向相同時，會起到互相促進的作用，醫療機構的工作也容易開展，而當兩者不一致時，會導致復雜的博弈，醫療機構的工作難度也會急劇增加。  

由于這兩個政策來自不同的管理部門，有著不同的政策側重點，因此在實施過程中產生一些矛盾是在所難免的。既然難以強求一致，那就需要不同管理部門在制定和落實政策中，考慮到其他政策的客觀存在，盡量尋求協調不同政策的具體方式，也能為醫療機構順利執行政策打下基礎。  

總之，基本藥物和帶量集采都是我國醫改中重要而意義深遠的政策，兩者需要互相協調銜接，互相促進，政策才能順利落地實施，從而促進我國醫療醫藥事業的長期良性發展。

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